该问卷共由25道题目构成，每道题的后面附有3个被选答案，请对照自己的实际情况，从中选择一个打上记号。
1.你们夫妻是否会为了表达一点心意，而互送一些小礼物(并非为了特别的原因或节日)?
A.是 B.有时 C.否
2.当你的先生(太太)做了一件令你特别高兴的事,你是否会告诉他?
A.是 B.有时 C.否
3.在你做某些决定以前,是否会先考虑其对婚姻的影响?
A.是 B.有时 C.否
4.你是否努力维持自己的婚姻,如同自己在工作上的专一?
A.经常 B.有时 C.很少
5.你们夫妻是否一起参加社交或休闲活动?
A.是 B.有时 C.否
6.你是否觉的与一些朋友的关系要比自己的婚姻关系更令人满足?
A.否 B.也许 C.是
7.你是否对这种长期亲密的夫妻关系感到满足?
A.是 B.有时 C.否
8.无论生活是甘是苦,你都会感激你的先生(太太)?
A.是 B.有时 C.否
9.你的家庭幸福,是否受到外界事物的影响?
A.否 B.有时 C.是
10.你的先生(太太)也是你的好朋友?
A.是 B.有时 C.否
11.你是否觉得拥有一个爱的伴侣(先生或太太),能使生活过的更有意义?
A.是 B.有时 C.否
12.你们夫妻是否会一起讨论令彼此满意的爱情生活?
A.是 B.有时 C.否
13.当你先生(太太)想和你亲热时,但你却不想时,你会顺从他吗?
A.是 B.有时 C.否
14.你们夫妻是否能分享彼此的感受?
A.时常 B.有时 C.很少
15.你是否发现每一次家庭危机过后,你们夫妻的关系更亲密?
A.是 B.也许 C.否
16.你的言行是否易受到别人(家人以外)的影响?
A.很少 B.有时 C.经常
17.你们夫妻是否有相同的感情需要?
A.经常 B.有时 C.很少
18.你们夫妻是否会谈论家务以外的事?
A.是 B.有时 C.否
19.你是否常和先生(太太)争执?
A.是 B.不知道 C.否
20 你们夫妻是否能很快地解决彼此间的争执?
A.经常 B.有时 C.很少
21.你是否常要求先生(太太)顺从自己的意见?
A.很少 B.有时 C.经常
22.不管结婚多久,你对未来的生活仍包着乐观的期望?
A.经常 B.有时 C.很少
23.你们夫妻有相同的宗教信仰吗?
A.是 B.有时 C.否
24.你是否同意,建立一种良好、稳固的婚姻关系需要费一番工夫?
A.是 B.有时 C.否
25.结婚以后,你仍能拥有自己的天地，而且可以拟定自己的生活目标吗?
A.是 B.视情况而定 C.否
记分规则与结果解释
先计算在整个问卷题目上分别得了几个ABC,每一个A得3分、B得2分、C得1分，然后将各个题目上的得分累加起来，即可得到总分数。
如果总分数在：
61-75分，表示婚姻通过安全界线。
46-60分，表示婚姻尚佳，但请注意一些可能发生的问题。
25-45分，表示婚姻需要立即投入心力，否则会出现婚姻危机.
